Instabilité de la cheville

1. DEFINITION

Lors  d'un  déséquilibre du pied sur le sol, les ligaments de la cheville peuvent être mis en tesion excessive.

la torsion du pied   peut provoquer une distension  ou une rupture  des ligaments 

2. ANATOMIE de  la cheville 

2.A. STRUCTURE OSSEUSE

La cheville est l’articulation qui unit la jambe au pied

• Elle permet le passage de la position fixe au pas et à la marche.
• Elle est constituée sur le plan osseux : par l’extrémité inférieure du tibia appelé pilon tibial et la malléole interne, par l’extrémité inférieure de la fibula, ou malléole externe et le talus ou astragale.
•  l’articulation de la  cheville La stabilité est assurée :

                              - par la forme de l’articulation : un emboîtement du talus dans la pince bimalléolaire.

                              - par un manchon fibreux qui l’entoure: la capsule articulaire, qui est renforcée par des ligaments.

2.B.LES LIGAMENTS

La stabilité ligamentaire  de l’articulation de la cheville  est obtenue  par trois complexes ligamentaires :

2.B.1 Le  complexe ligament latéral externe

qui comporte trois faisceaux :

• le ligament talo-fibulaire antérieur (LTFA),
• le ligament fibulo-calcanéen (LFC)
• le ligament talo-fibulaire postérieur (TFB).

2.B.2. Le ligament latéral interne

• deux faisceaux profonds : le tibio-talien antérieur (LTTA) et postérieur(LTTP) d’une part
• et un faisceau superficiel, le ligament deltoïde d’autre part.

2.B.3. Les ligaments inter-tibio-fibulaires (LITF) et la membrane interosseuse

 fixent la fibula contre le tibia.

2.C. ELEMENTS NEUROVASCULAIRES ET TENDONS

2.C.1.Du côté latéral,

• les tendons fibulaires,
• le nerf sural et le nerf fibulaire superficiel passent en arrière de la masse malléolaire latérale dans la région sous-cutanée.

2.C.2. Du côté interne,

• le tendon tibial postérieur,
• le nerf et les vaisseaux tibiaux postérieurs passent sous le ligament latéral interne.

2.D. MOBILITE DE LA CHEVILLE

• • en flexion plantaire : du pied vers le bas,
  • en flexion dorsale ou extension : du pied vers le haut
  • en inclinaison médiale :varus
  • en inclinaison  latérale: valgus.

 3. PATHOLOGIE

3.A.QU'EST-CE QU'UNE  ENTORSE?

• Une entorse correspond à un étirement d’un ou plusieurs ligaments
• Toute articulation peut présenter des lésions ligamentaires lors d’un traumatisme.
• C'est le  traumatisme le plus fréquent 

3.B. GRAVITE de cet étirement ligamentaire varie selon l’importance de la traction réalisée.

• La lésion peut aller de la simple distension ligamentaire
• à la rupture partielle
• rupture complète
• ou l’arrachement de l’attache osseuse.

3.C.LE MECANISME

le plus fréquent est la torsion du pied en dedans autour du bord latéral du pied au sol.

3.D. COMPLICATIONS

•  l'instabilité de cheville

La personne a la crainte de faire une entorse sur un terrain stable ( entorse récidivante ).

•  l’apparition de lésions ostéochondrales au niveau du talus.
•  Dans le cas d’entorse récidivante, la cheville évolue souvent vers une arthrose .

4.EXAMENS COMPLEMENTAIRES 

• Une radiographie face/profil en charge permet d’exclure des problèmes d’arrachement.
• Le  scanner permet  d'esclure  tout  arrachement osseux 
• L’échographie permet de réaliser un  bilan ligamentaire et tendineux complet.
• A plus long terme :l’arthroscanner et la résonance magnétique nucléaire complètent le bilan ligamentaire  et analysent  les lésions de cartilage qui peuvent  associées.

5.TRAITEMENT

5.A.TRAITEMENT CONSERVATEUR:

5.A.1. En aigu:

• Le traitement RICE ( repos, glace, compression, élévation ) est le traitement idéal  pour toute  entorse.

1. repos
2. glace
3. compression
4. élévation

• Immobilisation  plâtrée ou walker boot

5.A.2. Suivi

• La confection d’un strapping, le port d’une chevillière, de chaussures montantes ou d’une paire de semelles avec un élément stabilisateur latérale sont indiqués pour stabiliser le pied.
• Des infiltrations de corticoïdes soulagent certaines douleurs.
• Une rééducation de renforcement des muscles stabilisateurs de la cheville et de proprioception ??? est nécessaire
•  Dans le cas d’entorse récidivante, la cheville évolue souvent vers une arthrose .

5.B.TRAITEMENT CHIRURGICAL

Prise en charge  de l'instabilité de la  cheville

L’objectif de l’intervention est d’obtenir une stabilité de la cheville compatible avec la marche sur  terrain irrégulier.

5.B.1.TECHNIQUE OPERATOIRE

• L'arthroscopie  permet  d'observer l’ensemble des structures responsables de la stabilisation de la cheville  afin d’exclure la présence de lésions associées.
• L’intervention peut se faire par chirurgie conventionnelle, à ciel ouvert, ou par chirurgie arthroscopique.
• Un garrot est souvent utilisé pour interrompre temporairement l’arrivée du sang au niveau de la zone opératoire.

L'intervention consiste à

•  renforcer les ligaments endommagés en utilisant le périoste ou en utilisant le rétinaculum des extenseurs,
•  refaire un ligament  en réalisant le transfert de tendons ( par exemple le court fibulaire ) 

5.B.2.SOINS POST OPERATOIRES

• En fin d’intervention, une immobilisation  est mise en place par une  attelle ou un  walker-boot.
• après 2 à 3 semaines  prise en charge en kinésithérapie 
• La reprise d’une activité physique avec port éventuel d’une chevillière est autorisée vers le deuxième, voire le troisième mois.