Problèmes Tendon achille
1. DEFINITION
Ce paragraphe regroupe l'ensemble des problèmes localisés au niveau de l'insertion et au niveau du coprs du tendon achille
2. ANATOMIE
Le tendon d’Achille avec son muscle :les gastrocnémiens et le muscle soléaire correspondt au muscle du mollet , le triceps sural
Il s’attache:
- à la partie postérieure des condyles fémoraux
- ainsi que sur le calcanéum.
Le tendon Achille est le plus gros tendon.
Il présente une zone mal vascularisée qui est située à quelques centimètres de son attache osseuse sur le calcanéum.
Cette zone est fragile.
Le plantaire grêle, muscle accessoire, accompagne parfois le tendon Achille au niveau interne.
Au bord externe du tendon d’Achille se trouve le nerf fibulaire superficiel qui croise le bord externe du tendon à 9,3 cm.
Le rôle du tendon d’Achille est la flexion plantaire et la propulsion.
On définit deux parties au tendon:
1.la zone d'insertion au niveau du calcaneum
2.la partie corporéale qui se prolonge par la partie musculaire
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3. PATHOLOGIE
3.A. Tendinopathies d’Achille
3.B. Rétraction tendon Achille
3.C. Déchirure tendon Achille
3.A. LES TENDINOPATHIES ACHILLE
sont des remaniements de la structure du tendon
-
3.A.1 LES PATHOLOGIES DE L' INSERTION DU TENDON
Tendinopathies, Maladie de Haglund, bursite rétro-calcanéenne. -
3.A.2. LES TENDINOPATHIES DU CORPS DU TENDON
( situées au-dessus du calcanéum ).
3.A.1. LES PATHOLOGIES DE L'INSERTION DU TENDON ACHILLE
3.A.1.a. LES TENDINOPATHIES INSERTION ACHILLE
Le processus est dégénérative
Elle se manifeste par la présence
- soit de calcifications,
- de fissurations,
- d’une déchirure partielle du tendon,
- mais également par une ossification de la partie terminale du tendon d’Achille, là où il s’insère sur le calcanéum.
La symptomatologie:
- est une douleur localisée au niveau de l’insertion du tendon d’Achille.
- Elle apparaît progressivement.
3.A.1.b. LA MALADIE HAGLUND
Définition:
est un conflit entre une tuméfaction osseuse anormale, postéro-externe, et la chaussure : le conflit peut atteindre également le tendon d’Achille.
Symptomatologie :
La personne se plaint
- d’une rougeur
- et d’une douleur au frottement dans la chaussure.
3.A.2. LES TENDINOPATHIES DU CORPS DU TENDON
constituent davantage des lésions de surcharge.
L'Origine est due
- à un vieillissement du tendon,
- à un excès d’utilisation ( par exemple la pratique de certains sports),
- à une maladie de type rhumatisme inflammatoire,
- au diabète
- ou à la prise de certains médicaments.
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- Signes cliniques
Un épaississement du tendon apparaît, au sein duquel on peut observer
- des nodules
- ou des microfissures.
Ces lésions altèrent la résistance du tendon d’Achille et peuvent évoluer vers des fissures partielles.
Une inflammation de l’enveloppe du tendon que l’on appelle para-tendinite peut compliquer la tendinite.
Le patient se plaint d’une apparition progressive d’une douleur au niveau du tendon qui peut être occasionnelle au départ, puis continue. On observe à la palpation un nodule douloureux.
3.B.TENDON ACHILLE COURT.
3.B.1. ORIGINE
- congénitale,
- ou acquise: neurologique, ostéo-articulaire ou musculaire
3.B.2. CONSEQUENCES:
- Ce tendon court limite la flexion dorsale de la cheville .
- Les rétractions importantes sont responsables d’un équin de la cheville( la cheville reste en flexion plantaire )
- Elles obligent le patient à marcher sur la pointe des pieds et à porter des chaussures avec un talon.
- La rétraction modérée passe souvent inaperçue
- La marche à pieds nus est inconfortable, le patient présente des tendinites fréquentes autour de la cheville.
3.B.3. LES PATHOLOGIES ASSOCIEES:
- des tendinites récidivantes du tendon d’Achille, secondaires aux contraintes mécaniques anormales.
- des troubles de la marche
- des aponévrosites plantaires
- des métatarsalgies secondaires à la réduction de la longueur de la force d’appui sur l’avant-pied, ce qui accentue les contraintes sur les têtes métatarsiennes et provoque une douleur.
- L’hallux rigidus, responsable d’une diminution de la flexion dorsale, entraîne des contraintes mécaniques plus importantes de flexion dorsale sur le gros orteil.
3.C. DECHIRURE TENDON ACHILLE
3.C.1.ORIGINE
Elle peut survenir
- sur un tendon qui est sain lors d 'un geste brusque
- mais également sur un tendon altéré comme lors d’une tendinopathie corporéale.
Le mécanisme de rupture peut-être un mouvement brutal tel que le démarrage d’une course, un saut …
3.C.2. LOCALISATION .
La rupture siège en général au tiers distal de la jambe, parfois au niveau de la jonction tendino-musculaire au niveau de son insertion.
3.C.3 . SYMPTOMES
Apparition de douleurs aiguës, violentes, à l’arrière de la cheville lors d’un effort plus ou moins important ( sensation de claquement et impotence fonctionnelle immédiate).
Régression progressive de la symptomatologie pouvant amener un diagnostic tardif !
On observe
- un gonflement de la cheville,
- une boiterie,
- une difficulté aux escaliers,
- l’impossibilité du patient à courir.
3.3.3 DIAGNOSTIC
Il est essentiellement CLINIQUE et repose sur l’anamnèse et les plaintes du patient.
La palpation à plat ventre déclenche une douleur à la palpation du tendon d’Achille avec parfois un vide qui correspond à la zone du tendon rompu.
Manœuvre de THOMPSON : La compression du mollet ne provoque plus de mouvements de flexion de la plante du pied.
- Lors d’une rupture ancienne, la continuité du tendon suite à l’interposition d’un tissu cicatriciel qui provoque une cicatrice tendineuse allongée peut rendre le diagnostic plus difficile !
4. MISE AU POINT COMPLEMENTAIRES OU EXAMENS REALISES.
- par radiographie,
- échographie,
- par résonance magnétique pour préciser la nature de tendinopathie et parfois confirmer des déchirures anciennes
5. TRAITEMENT.
5.A. LE TRAITEMENT MEDICAL comprend
- un traitement médicamenteux ,
- rééducation fonctionnelle, un étirement de la chaîne musculaire postérieure et du tendon achille,
- l’application d’ondes de choc ou,
- éventuellement, la réalisation d’une infiltration de la bursite.
- Ces traitements seront complétés par l’adaptation des chaussures , port de semelles orthopédiques avec talonnette
- Dans le cas de déchirure aigue le but est de faire cicatriser le tendon dans la position la plus courte possible en rapprochant les deux extrémités tendineuses.
Le traitement conservateur demande d’une immobilisation plâtrée, le pied en équin, pendant trois à quatre semaines, puis un appui progressif de la cheville à 90°.
Ce traitement est souvent réservé aux patients plus fragiles ou moins sportifs.
5.B.TRAITEMENT CHIRURGICAL
5.B.1.Techniques opératoires:
Une hospitalisation en ambulatoire ou hospitalisation d’une nuit est nécessaire.
L’installation du patient se fait toujours en décubitus ventral, c’est-à-dire en position couchée sur le ventre.
Anesthésie de type rachidienne ou locorégionale.
Un garrot peut être mis en place en fonction de la technique utilisée soit par arthroscopie, chirurgie percutanée ou à ciel ouvert .
Différents gestes chirurgicaux peuvent être posés en fonction du diagnostic:
5.B.1.a. Traitement chirurgical des tendinopathies achille
1.Un release tendineux en cas de para-tendinite.
2.Un peignage du tendon d’Achille, qui consiste à réaliser de multiples incisions verticales dans le tendon pour isoler des bandelettes tendineuses qui en se cicatrisant vont épaissir le tendon, qui devient ainsi plus résistant.
3.La résection du nodule intra-tendineux.
4.Une plastie de renforcement par un tendon adjacent peut également être réalisée lorsque les zones réséquées sont très importantes
5.Dans le cadre de la maladie d’Haglund, une résection de ce coin postéro-externe sera réalisée et dans certains cas une ostéotomie de soustraction au niveau de la grosse tubérosité en dorsale peut être réalisée pour limiter la zone de conflt
6. En cas de fissuration tendineuse associée aux calcifications, un geste à ciel ouvert de résection des calcifications sera réalisé.
7.Parfois, une désinsertion partielle du tendon est nécessaire, suivi d’une réinsertion voir d’un renfort par un transfert tendineux.
5.B.1.b. Traitement chirurgical tendon achille court résistant .
un geste d'allongement du tendon Achille va réduire les tensions mécaniques au niveau de l’insertion.
Cet allongement peut se faire:
- à ciel ouvert
- ou en chirurgie percutanée.
L’allongement du tendon peut se faire
-
En zone 1, au niveau de l’insertion médiane des gastrocnémiens.
-
En zone 2, au tiers moyen de la jambe en zone musculo-aponévrotique sur les deux gastrocnémie
-
En zone 3, au niveau de la cheville dans la partie entièrement tendineuse
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5.B.1.c.Traitement chirurgicale déchirue aigue tendon achille .
- Dans le cas de rupture aiguë, une technique percutanée ou mini-invasive peut être utilisée.
- Pour les ruptures anciennes, on utilise des techniques à ciel ouvert
Il est parfois difficile de rapprocher les extrémités tendineuses
!Un comblement peut être réalisé:
- soit par une plastie à partir du tendon d’Achille,
- soit via une greffe par le tendon fléchisseur du gros orteil
- ou une allogreffe.
5.B.2. Soins post opératoires.
- En postopératoire, la jambe du patient est en décharge et et ce dernier porte une Walker-boot ou un plâtre
- Un protocole de rééducation strict sera mise en place.
- consultation post op: Le patient doit être revu à la fin de la première semaine postopératoire pour la cicatrisation puis à la troisième semaine, puis après le premier mois, au deuxième et au quatrième moi
Le tendon cicatrisé est plus épais, et ce de manière définitive
La récupération est longue, s’étale sur plusieurs mois, le plus souvent selon le protocole strict de rééducation.
La reprise des activités quotidiennes peut être envisagée au bout de quelques semaines, les activités sportives au bout de 5 à 6 mois seulement.
Parfois des douleurs à l’effort peuvent persister vu l’altération tendineuse résiduelle.
En cas de réparation d’une rupture ancienne, la récupération est également plus longue et la récupération fonctionnelle moins importante.
Il persiste un risque de nouvelle rupture tendineuse se situant aux alentours environ de 10%..
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